12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开，国家医保局在会议上发布多项数据和措施。
全国职工医保个人账户共济金额超1000亿元
记者今天从全国医疗保障工作会议获悉，近年来，我国不断提升医保待遇保障水平，全国各省份均已实现职工医保个人账户省内共济，337个医保统筹地区实现跨省共济。5年来，个账共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元。
我国建立完善居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。健全重特大疾病医疗保险和救助制度。5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次。建立完善防范化解因病致贫返贫风险的长效机制，加强困难群众就医服务管理，支持慈善等社会力量参与医疗救助，医疗救助惠及11.89亿人次，农村困难群众政策范围内报销比例超90%。
医保大力支持医疗机构发展
2025年我国持续深化医保支付方式改革，促进医疗卫生事业和医药行业发展，按病种付费从试点起步实现全面覆盖。
2025年，国家医保局制定实施按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金、协商谈判等配套机制。各地全面开展医保数据定向发布，定期向医疗机构“亮医保家底”。完善结算管理机制，全国所有统筹地区开展即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多统筹地区时限次日结算，有效缓解医疗机构垫资压力。按病种付费已覆盖所有医保统筹地区，特例单议规则更加完善，有效解除了医疗机构收治危重病人，使用新药新技术的后顾之忧。
2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案。全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。
力争基本实现政策范围内分娩个人“无自付”
国家医保局表示，为积极适应人口发展战略，2026年将持续推动生育保险和长期护理保险发展，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。
“十四五”期间，我国推进长期护理保险制度建设，覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。稳步扩大生育保险覆盖面，鼓励灵活就业人员参加生育保险，全国生育保险参保人数达2.55亿人。稳步提高生育医疗费用保障水平，全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人。
2026年医保部门将推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。
打击欺诈骗保
5年追回医保资金约1200亿元
2025年，国家医保局扎实开展日常监管和专项治理，严厉打击欺诈骗保。飞行检查实现全国所有省份全覆盖。5年来，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元。
国家医疗保障局局长章轲介绍，5年来通过大数据模型和智能监管子系统，挽回基金损失95亿元。我们创新地开展了药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击了通过倒卖回流药，骗取医保基金等违法违规行为。
2026年，国家医保局将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。
